Mateřská škola „Na kopečku u zvonečku“, Brno, Horní 17, příspěvková organizace
              Žádost o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání na dobu určitou
Jméno a příjmení dítěte:	
Datum a místo narození:                                                              		
Adresa trvalého pobytu: PSČ, obec, ulice, č. popisné
	
Státní občanství:                                                                       	Mateřský jazyk:	Zdravotní pojišťovna:
	
k předškolnímu vzdělávání v Mateřské škole „Na kopečku u zvonečku“, Brno, Horní 17, příspěvková organizace na dobu určitou / v době přerušení provozu kmenové mateřské školy/
Jméno a příjmení matky:	Telefon:              	
Adresa trvalého pobytu: 	
Adresa pro doručování:
e-mail:	

Jméno a příjmení otce:	Telefon:	
Adresa trvalého pobytu: 	
Adresa pro doručování:
e-mail :	
		
Adresa a telefon pro doručování písemností nebo při náhlém onemocnění dítěte:

Požadovaná délka docházky                                ( nehodící se škrtněte)
                      celodenní                                               polodenní                  	

Vyjádření lékaře:
1.	Dítě je zdravé, může být přijato do mateřské školy: ano / ne
2.	Dítě vyžaduje speciální péči v oblasti:
a) zdravotní
b) tělesné
c) smyslové
d) jiné
Jiná závažná sdělení o dítěti, alergie :
 Vyjádření lékaře dle § 50 zákona č.258/2000 Sb.
3.	Dítě je řádně očkováno:     ano / ne
(* nemusí vyplňovat u dětí v posledním ročníku mateřské školy)
4.	Možnost účasti na akcích školy – solná jeskyně, cvičení v rámci MŠ, vycházky , výlety aj.

                                                                             ……………………………………………………                                                                   
                                                                                           Datum, razítko a podpis lékaře 	

Zákonní zástupci si zvolili společného zmocněnce pro doručování písemností a dohodli se, že záležitosti přijetí do mateřské školy bude vyřizovat zákonný zástupce: 
Jméno a příjmení:…................................................................................................................                          Adresa : …..............................................................................................................................                          Kontaktní telefon : …....................................................... 
Svým podpisem potvrzujeme pravdivost uvedených údajů, seznámení se Školním řádem výše jmenované mateřské školy, provozní dobou a provedením úhrady-školné, stravné.
Podpisy rodičů/zákonných zástupců  ……………………………..         ……………………………………..    
                                                            (  otec )                                       ( matka )
 v Brně dne:

Dávám svůj souhlas Mateřské škole „Na kopečku u zvonečku“, Brno, Horní 17, příspěvková organizace k tomu, aby  evidovala osobní údaje a osobní citlivé údaje, našeho dítěte, ve smyslu všech ustanovení zákona č.101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů v platném znění a zákona č.133/2000 sb. o evidenci obyvatelstva, rodných číslech, v platném znění.
Svůj souhlas poskytuji pro účely vedení povinné dokumentace školy podle zákona č.561/2004 Sb. Školský zákon v platném znění, vedení nezbytné zdravotní dokumentace a psychologických, logopedických a jiných vyšetření, pořádání školních akcí školy (výlety), úrazové pojištění žáků, související s běžným chodem školy. Souhlas poskytuji na celé období školní docházky mého dítěte na této škole a na zákonem stanovenou dobu, po kterou se tato dokumentace ve škole archivuje. Souhlas poskytuji pouze uvedené škole, která bez zákonem stanovených případů, nesmí tato osobní a citlivé údaje poskytnout dalším osobám a úřadům.

Podpis zákonného zástupce dítěte : ………………………………………….

Žádost přijata dne:
Č.j.:                                                               
Zpracovala: Marie Přichystalová, ředitelka mateřské školy